Como hacer una reclamación ante una compañía de seguros

 Hoy les quiero hablar sobre como comenzar una reclamación por accidente ante una compañía de seguros. La obligación de una aseguradora para pagar y la de un beneficiario o reclamante a recibir beneficios se activa cuando ocurre un accidente o evento cubierto bajo el contrato o póliza de seguros.

Luego del accidente, la persona o entidad que haya sufrido algún daño, ya sean corporales, morales o daños a la propiedad, deberá notificar a la aseguradora de que está haciendo una reclamación y acompañará cualquier evidencia de los daños sufridos.  La aseguradora está obligada a acusar recibo de la reclamación dentro de 15 días.

La aseguradora, una vez notificada, tiene la obligación de llevar a cabo una investigación razonable basada en la información que tiene disponible, esto es, la evidencia provista por el reclamante y cualquiera otra que obtenga la aseguradora durante su investigación.  Es importante indicar que la aseguradora tiene que actuar con diligencia para investigar la reclamación y no puede utilizar como pretexto para no investigar que el reclamante no le haya entregado alguna información, cuando la misma aseguradora pudo haber obtenido la información por métodos ordinarios de investigación.

La resolución de la reclamación debe hacerse dentro de 90 días a partir desde que el reclamante la notificó a la aseguradora.  La aseguradora puede tomar más de 90 días solo cuando del expediente surja justa causa para extender el término y se le notifique al reclamante las razones para la extensión y el término adicional necesario para resolver.  El Código de Seguros de Puerto Rico les impone a las aseguradoras que tengan métodos razonables para la rápida investigación de las reclamaciones que se le hagan.

Es importante mencionar que está prohibido que las aseguradoras hagan falsas representaciones sobre los términos de las pólizas con el propósito de no pagar una reclamación o pagar menos de lo que tiene derecho el reclamante.  Además, las aseguradoras no pueden rehusarse a pagar una reclamación a menos que la denegación este justificada por una investigación razonable basada en la información disponible.  De igual forma, la aseguradora no puede ofrecer una cantidad sustancialmente menor a la cantidad que razonablemente puede ser recobrada en un litigio o a la que el reclamante tenga derecho.  Tampoco puede una aseguradora requerir condiciones irrazonables al reclamante para resolver la reclamación, y en caso de que deniegue el pago de la reclamación, no podrá negarse a ofrecer una explicación razonable de tal denegación.

El Código de Seguros de Puerto Rico establece las tres maneras de resolver una reclamación por parte de una aseguradora.  Estas son: cuando la aseguradora hace el pago total de lo reclamado, cuando se deniega la reclamación por escrito y debidamente fundamentada, o por la inactividad cuando el reclamante no entregue la información necesaria.  En este último caso, la aseguradora deberá notificar por escrito inmediatamente la culminación de la reclamación.  

Por último, el reclamante podrá solicitar una reconsideración de la determinación de la aseguradora cuando la aseguradora deniegue la reclamación o pague menos de lo reclamado y el reclamante no este conforme.  En estos casos de reconsideración, la aseguradora deberá resolver dentro de 30 días desde que se presentan.  

Espero que pueda ser de beneficio este pequeño resumen sobre las reclamaciones ante compañías de seguros.  ¡Muchos saludos!